INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Tratamiento en la intolerancia a la fructosa

Los FODMAPs son los azucares que se encuentran en los alimentos y que pueden ser difíciles de absorber para algunas personas. Son las siglas en inglés y significa Fermentables, Oligosacaridos (fructanos y galactanos), Disacaridos (lactosa, sacarosa..), Monosacaridos (glucosa, fructosa..) And Polioles (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol..). Todos ellos considerados hidratos de carbono sencillos, es decir, azucares.

En condiciones normales la mucosa intestinal produce enzimas (disacaridasas, amilasas…) para poder digerir los hidratos de carbono (los complejos o de cadena larga y los azucares o FODMAPS) que son reducidos a unidades básicas (monosacáridos) para ser asimilados por el organismo, esto ocurre en el intestino delgado. La fibra es un tipo de hidrato que no se será digerido pasando al colon, sirviendo de alimento para nuestra flora “amiga”. Existe una total armonía con ella, pues nos corresponden reforzando el sistema inmune, generando vitaminas (vit K, vit B12) e incluso generando sustancias antibióticas para combatir bacterias patógenas. Cuando por algún motivo la mucosa se deteriora, no producimos estos enzimas, los hidratos no digeridos pasarán al colon dando lugar a procesos fermentativos y en consecuencia a la sintomatología típica de la intolerancia caracterizada por: hinchazón y distensión abdominal que progresa con el día, gases (flatulencia), dolor abdominal, nauseas, diarrea/estreñimiento o una combinación de ambos, digestiones lentas….

La fructosa es un monosacárido que no precisa de enzima para ser digerido sino de una proteína transportadora, PROTEINA GLUT5, que la llevará a través de la célula intestinal hasta la sangre, si esta proteína por algún motivo pierde funcionalidad, la fructosa pasará al colon dando lugar a procesos fermentativos y a los síntomas anteriormente citados.

Se ha comprobado que la glucosa hace de transportador clandestino ayudando al transporte de la fructosa, sin embargo, los polialcoholes ejercen el efecto contrario, compiten por el mismo transportador impidiendo su absorción. Esto explicaría el hecho de que hay alimentos mejor tolerados por contener cantidades similares de glucosa y fructosa (la verdura en general, salvo excepciones ), u otros peor tolerados debido a que su contenido en fructosa es muy superior al de glucosa (la fruta en general). El sorbitol, es un polialcohol, la capacidad de absorción intestinal es limitada y la ingestión de grandes cantidades (20-50 g) puede ocasionar diarreas.

Etiología

Esta intolerancia puede ser primaria s o ser consecuencia de alguna dolencia, en tal caso se debe averiguar la causa (pues no deja de ser la intolerancia un síntoma, no es el diagnóstico definitivo). Son cuatro los factores más implicados en el desarrollo de la intolerancia a la fructosa: SIBO, infección por H. Pylori, parásitos o celiaquía. Se deben realizar todas las pruebas diagnósticas oportunas, dar con el origen del problema y así poder tratarlo debidamente.

El SIBO (sobrecrecimiento bacteriano) se produce por alteración en los movimientos peristálticos del tracto intestinal. En condiciones normales ingerimos millones de bacterias, disponemos de diferentes mecanismos para eliminarlas, al llegar al colon los movimientos peristálticos que van en una dirección se encargaran de expulsarlas con las heces. Si se produce un trastorno en este movimiento, las bacterias quedan estancadas en el colon, proliferan y acaban invadiendo el intestino delgado, en este caso el SIBO acaba afectando a la mucosa y por ende a la síntesis de la proteina glut5. En condiciones normales los procesos fermentativos solo se producen en el colon que es donde está alojada nuestra microbiota (bacterias “amigas”), si se observa fermentación en el delgado esto nos indica que ha habido proliferación bacteriana y por tanto SIBO, en eso consiste la prueba diagnóstica (LACTULOSA).

La intolerancia puede no deberse a ninguna causa aparente (dar negativo en todo lo anteriormente citado), en tal caso, se considera primaria,/congénita,  padecida desde la infancia, pudiendo pasar desapercibida, bien por desconocimiento o bien porque el sujeto se acostumbró a una serie de síntomas que padece desde siempre y le parecen normales pues no tiene otra referencia..

Hay que distinguir la malabsorción o intolerancia simple a la fructosa de la llamada intolerancia hereditaria o fructosemia, pues ésta es un problema metabólico por el cual la fructosa SE ABSORBE NORMALMENTE por su cauce habitual, cuando pasa a la sangre no puede ser metabolizada acumulándose en ella y en el hígado, produciendo  hepatopatía y otras alteraciones que si no se diagnostica acaba matando al paciente que no llegaría a adulto

Fuentes alimentarias de fructosa y sorbitol

Primariamente, la fructosa, se ingiere en forma de disacárido, la sacarosa (azúcar de mesa ), ésta se hidroliza en el intestino delgado por su correspondiente enzima, sacarasa, en cantidades iguales de fructosa y glucosa. Puede ser bien tolerada con moderación.

PRINCIPAL FUENTE DE FRUCTOSA, ALIMENTOS PROCESADOS: la mayor cantidad de fructosa libre ingerida proviene de su uso como edulcorante en la industria alimentaria (jarabe de maíz rico en fructosa). Se ha demostrado que la fructosa es el azúcar que más endulza, hecho que ha ocasionado un aumento en la utilización de fructosa en forma de monosacárido como edulcorante. Por tanto, La principal fuente de fructosa libre son los alimentos edulcorados y procesados. También se añade azúcar para prolongar la vida útil del alimento, es una forma de conservación (adición de sal o azúcar).

El sorbitol se encuentra o bien de forma natural en algunos alimentos como las frutas/verduras, o bien se obtiene industrialmente para ser utilizado como edulcorante acalórico en alimentos comerciales. Es el edulcorante utilizado en la mayoría de los productos “sin azúcar” que existen en el mercado, por tanto, su principal fuente serán los productos procesados. Destacar su utilización también como aditivo (estabilizante…) en alimentación y en la elaboración de diversos fármacos (multivitamínicos, broncodilatadores, expectorantes..) de ahí la necesidad de revisar el etiquetado de todos estos productos. Dato importante, pues se tiende a suplementar por las carencias que acarrea dicha dolencia y no se tiene en cuenta el sorbitol que pueden contener estos suplementos, agravando la situación. Los polioles son frecuentemente añadidos para edulcorar de forma acalorica, entre ellos podemos destacar: Sorbitol (E-420), Manitol (E-421), Xilitol (E-967), Maltitol (E-965) e Isomalt (E-953).

Las principales fuentes naturales de fructosa son LA FRUTA Y LA VERDURA, sin embargo, no toda la fruta y verdura es igualmente perjudicial. Que una verdura/fruta sea mejor tolerada que otra depende NO SOLO de su aporte en fructosa, sino también de su contenido el polialcoholes y glucosa por lo que ya se ha comentado anteriormente.

 

Dieta controlada en fructosa y/o sorbitol

En el tratamiento de la malabsorción de fructosa y/o sorbitol es necesario disminuir la ingesta de estos azucares hasta un nivel que no provoque sintomatología. El tratamiento dietético tiene como primer objetivo la remisión de síntomas. Va a consistir en excluir de la dieta todos los alimentos que contengan fructosa, inicialmente se pautará  “la dieta sin fructosa estricta”  eliminando todas las fuentes de fructosa (toda la fruta, verdura y legumbre sin excepción), independientemente del grado de intolerancia hasta la remisión de los síntomas (en caso de diarreas se controlará también la fibra insoluble y puede ser recomendable el control de la lactosa pues el paciente puede haber generado intolerancia a este nutriente secundariamente). La dieta estricta no debe prolongarse más de lo necesario por su severidad y precariedad nutricional, pudiendo precisar suplementación.

Tras la remisión de los síntomas, se aplicará “la dieta sin fructosa moderada”. Vamos a introducir de forma gradual alimentos con contenido en fructosa para averiguar qué cantidad de fructosa el paciente es capaz de tolerar (identificar grado de intolerancia) sin que aparezcan síntomas. Esto nos va a permitir, por un lado controlar la fructosa, por otro, cubrir demandas nutricionales de nutrientes en riesgo. Se comienza con la introducción de la verdura y fruta permitidas (vistas a continuación), cantidades muy pequeñas que irán aumentando en función a la tolerancia del paciente hasta llegar a un patrón definitivo, donde cubrimos demandas nutricionales manteniendo a ralla los síntomas.

 

Alimentos prohibidos (fruta/verdura/legumbres..)

PRODUCTOS A EVITAR: miel y mermeladas, dulces llamados “sin azúcar” (revisar etiquetado), todos los bollos, galletas, pasteles, helados y postres industriales envasados en los que en los ingredientes aparezca la fructosa o los polioles . Caramelos y chicles sin azúcar, productos a granel de pastelería….

FRUTAS PEOR TOLERADAS, A EVITAR: manzana, pera, caqui, sandia, albaricoque, ciruela, melocotón, cerezas, moras, nectarinas. Incluidos todos sus zumos y mermeladas.

VERDURAS/LEGUMBRES PEOR TOLERADAS, A EVITAR: alcachofas, espárragos, remolacha, coles de bruselas, col (repollo), lechuga, coliflor, setas, escarola. En cuanto a las legumbres guisantes y soja.

COMENTARIO EN CUANTO A LA CEBOLLA Y EL AJO: Son de las verduras más perjudiciales debiendo evitarlas de forma estricta y permanente (cebolla roja, blanca o española, puerros, chalotes y ajo). La supresión total puede resultar difícil pues son utilizados continuamente en diversos menús y recetas, muchos alimentos procesados los contienen (salsas comerciales y platos preparados..), casi todas las salsas de los guisos y cuidado en los restaurantes teniendo la precaución de elegir menús exentos en ellos. Otros ejemplos que pueden contener y debemos evitar: la sal sazonada, sal de hierbas, las hortalizas en polvo, las deshidratadas, caldos, sopas, adobos y muchas salsas de carne o pescado preparadas.

 

Alimentos permitidos (fruta/verdura/legumbres..)

PRODUCTOS PERMITIDOS: Azúcar blanco o moreno (sacarosa) con moderación, melaza (miel de caña), sirope de arce, glucosa, sacarina, ciclamato o aspartamo.

FRUTAS MEJOR TOLERADAS: aguacate, platano (poco maduro), melón, frutos rojos (arandanos, frambuesas, fresas), uva, kiwi, naranja, mandarina, papaya, piña (en su jugo natural), mango, guayaba (muy madura), aceitunas, limón.

VERDURA MEJOR TOLERADAS: judías verdes, pimiento (rojo), zanahoria, apio, cebollino, pepino, endibia, aceitunas, acelgas, brócoli, espinacas, rucula, brotes tiernos, canónigos, berenjena, calabacín, tomate, calabaza, boniato y patata (vieja).

COMENTARIO EN CUANTO A LOS FRUTOS SECOS: los frutos secos contienen polioles, se suelen tolerar mejor entre horas, preferiblemente almendras, avellanas y nueces (no superar los 15g). Evitar los anacardos y pistachos y por supuesto los frutos desecados (dátiles, pasas, ciruelas pasas..).

COMENTARIO EN CUANTO A LAS LEGUMBRES: evitar los guisantes y la soja. En cuanto al resto, se pueden introducir cantidades pequeñas de garbanzo, alubia o lenteja.

ALTERNATIVAS AL AJO/CEBOLLA: cebollinos, especias como jengibre, cilantro, albahaca, menta, perejil, oregano, tomillo, romero, sal, vinagre, mostaza.

CARNE, PESCADO Y HUEVOS: su consumo está permitido, evitar los procesados o elaborados como embutidos, palitos de cangrejo y todo lo procesado pues pueden contener fructosa.

CEREALES Y DERIVADOS: En cuanto a los cereales (arroz, trigo, avena..) y sus derivados (harinas..), se recomendarán refinados o integrales en función a la sintomatología y tolerancia por parte del paciente (puede ser recomendable la incorporación de cereales integrales si son bien tolerados y así poder evitar el estreñimiento de rebote).

 

Recomendaciones generales:

1-En la fase moderada la recomendación en cuanto a la fruta y verdura PERMITIDA será la siguiente: Probar y ajustar la cantidad según los síntomas, que aparecerán entre media hora y las 24 h siguientes en el caso de cantidad excesiva, que habrá que disminuir hasta que no aparezcan síntomas.

2-Donde dice evitar es prohibición absoluta tanto en fase estricta como en fase moderada. Una vez hecha la supresión de lo que no se puede comer hay que controlar y medir la cantidad que se tolera de los productos permitidos, pues toda la fruta y verdura contiene fructosa y polioles, pero se permiten las de menor contenido, si se toma demasiada cantidad de estos, el resultado será el mismo que comiendo menos de las prohibidas, por tanto, se reproducirá el problema y los síntomas. Ello significará cantidad excesiva de ese alimento.

3-En general se puede llegar a tolerar hasta dos piezas de fruta permitida y un platito de verdura de la permitida o bien dos platitos de verdura y una pieza de ftuta. Se probará bajando la cantidad si no se tolera o bien subiendo, en caso de mayor tolerancia, poco a poco hasta que reaparezcan los síntomas. Lógicamente solo se probará cuando ya se haya conseguido habituar al régimen y no tenga molestias prácticamente.

4-Cuando se supere la dosis tolerada en una comida entre los primeros 15 min y las siguientes 24 h reaparecerán los síntomas. Habrá que investigar lo ingerido e identificar al responsable, de tal manera que la siguiente vez, se deberá reducir la cantidad del alimento que pueda ser el culpable de los síntomas.

5-Procurar no tomar la verdura cruda por las noches ni sola, reservarla para las comidas. Al introducir la fruta, es preferible incluirla durante el día en lugar de la noche.

6-Al principio conviene no mezclar varios ingredientes (cremas, purés, combinados con varias verduras..) e ir probando e introduciendo una única verdura. Así, en caso de aparición de síntomas, sabemos quién es el responsable. Más adelante, pueden hacerse combinaciones con aquellos alimentos que han sido previamente bien tolerados.

7-Precaución con los caldos. Los caldos reciben todo lo que suelta la verdura, tomarlos solo de carne o pescado cocidos sin verdura. Al hervir la verdura, desechar el caldo de cocción.

8-El vino es rico en azucares y alcoholes fermentados, no suele ser bien tolerado, sobretodo, el tinto. Algunas personas toleran la cerveza.

9-No hacer pruebas de tolerancia de frutas, verduras u otros productos que no estén permitidos, sobretodo, mientras haya síntomas. Estos alimentos pueden introducirse con mucho cuidado, con estricto control de las cantidades, cuando haya total ausencia de síntomas. Lo adecuado sería prescindir de ellos de forma permanente.

10-Los alimentos que no pertenezcan al grupo de verdura/fruta/legumbres/procesados, se pueden tomar sin problema (carne, pescado, pasta, pan, arroz…) salvo que exista otro problema o enfermedad añadida.

11-Cuando ya nos hemos habituado a la dieta moderada, realizándola correctamente, teniendo controlada la situación y en ausencia total de síntomas, si cometemos un exceso algún día, tener en cuenta que los síntomas percibidos serán mucho más intensos que antes del comienzo de la dieta sin fructosa.

12-Cuando se produce SIBO, será el facultativo quien deberá valorar la administración de antibióticos.

13-En cuanto a los probioticos (bacterias que regenerarán nuestra flora autóctona), pueden ser útiles para controlar la flora bacteriana cuando no hay prolferación excesiva de bacterias o después del tratamiento antibiótico.

Por último, no debemos olvidar que si la intolerancia a la fructosa es primaria, la ausencia de síntomas no significa que haya desaparecido, este hecho se debe al control en la dieta de la fructosa, por tanto, se debe recomendar la dieta moderada DE FORMA PERMANENTE, llevando estricto control de sus fuentes alimentarias, tanto en calidad (eligiendo las permitidas) como en cantidad. El paciente ha aprendido que cantidades de verdura/fruta de las permitidas es capaz de ingerir sin provocar síntomas.