INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Los FODMAPs son los azucares que se encuentran en los alimentos y que pueden ser difíciles de absorber para algunas personas debido a diferentes mecanismos. Son las siglas en ingles y significa Fermentables, Oligosacaridos, Disacaridos, Monosacaridos And Polioles, grupo de moléculas de hidratos de carbono sencillos, es decir, azucares.

La malabsorción de lactosa que es un disacárido formado por glucosa y fructosa (monosacáridos), suele ser por defecto de la enzima lactasa que rompe el enlace que los separa siendo posteriormente absorbidas en el intestino. En el caso de la fructosa, al ser una molécula única, no precisa de enzima sino de una proteína transportadora que la llevará a través de la célula intestinal hasta la sangre, si existe déficit de este transportador, la fructosa se acumulará en el intestino sin poder ser absorbida.

Se ha demostrado que existe un porcentaje elevado de sujetos sanos incapaces de absorber completamente la fructosa, la cual se acumula en el intestino siendo fermentada por las bacterias del colon y desencadenando una serie de trastornos gastrointestinales como diarreas, flatulencia o dolor cólico abdominal tras la ingesta de una determinada cantidad de este azúcar. La intolerancia a la fructosa y los síntomas derivados serán más o menos graves en función a la dosis ingerida y al propio individuo, algunos de ellos son incluso incapaces de absorber cantidades tan pequeñas como 5 g de fructosa, existen, por tanto, grados de intolerancia a la fructosa.

Se ha comprobado que en presencia de glucosa, esta hace de transportador clandestino y ayuda a entrar a la fructosa en parte, de ahí que el azúcar de mesa (sacarosa) al estar formado por glucosa y fructosa en cantidades equivalentes, sea bien tolerado y pueda ingerirse con moderación. También explicaría el hecho de que la verdura en general sea mejor tolerada pues suele contener cantidades similares de ambos (salvo excepciones), al igual que la fruta, peor tolerada por contener por lo general cantidades superiores de fructosa con respecto a la glucosa.

En cuanto al sorbitol, en la población general, la capacidad de absorción intestinal es limitada y la ingestión de grandes cantidades (20-50 g) puede ocasionar diarreas. El sorbitol interfiere en la absorción de la fructosa, al contrario que la glucosa, esto es debido a que la fructosa y los polioles juntos compiten por las proteinas que los transportan, por tanto, la presencia de uno dificulta la absorción del otro y viceversa.

Es muy habitual que el paciente intolerante a un nutriente presente malnutrición y en consecuencia bajopeso. Esto es debido a que dicha intolerancia provoca como hemos dicho una serie de trastornos gástricos, estos van a ser responsables de la disfunción o deterioro de la mucosa del tracto digestivo, como resultado, una malabsorción de todos los nutrientes, desnutrición generalizada y por tanto bajopeso.

Estas malabsorciones o intolerancias suelen ser congénitas, desde la infancia, pudiendo pasar desapercibidas, bien por desconocimiento o bien porque el sujeto se acostumbró a una serie de síntomas que padece desde siempre y le parecen normales pues no tiene otra referencia. Hay que distinguir la malabsorción o intolerancia simple a la fructosa de la llamada intolerancia hereditaria o fructosemia, pues ésta es un problema metabólico por el cual la fructosa SE ABSORBE NORMALMENTE por su cauce habitual, cuando pasa a la sangre no puede ser metabolizada acumulándose en ella y en el hígado, produciendo hepatopatía y otras alteraciones que si no se diagnostica acaba matando al paciente que no llegaría a adulto.

 

Fuentes alimentarias de fructosa y sorbitol

Primariamente, la fructosa, se ingiere en forma de disacárido, la sacarosa (azúcar de mesa ), ésta se hidroliza en el intestino delgado por su correspondiente enzima, sacarasa, en cantidades iguales de fructosa y glucosa. Como se ha comentado, puede ser bien tolerada con moderación.

PRINCIPAL FUENTE DE FRUCTOSA, ALIMENTOS PROCESADOS: la mayor cantidad de fructosa libre ingerida proviene de su uso como edulcorante en la industria alimentaria (jarabe de maíz rico en fructosa). Se ha demostrado que la fructosa es el azúcar más dulce hecho que ha ocasionado un aumento en la utilización de fructosa en forma de monosacárido como edulcorante. Por tanto, La principal fuente de fructosa libre son los alimentos edulcorados con “jarabe de maíz rico en fructosa”.

El sorbitol se encuentra o bien de forma natural en algunos alimentos como las frutas/verduras, o bien se obtiene industrialmente para ser utilizado como edulcorante acalórico en alimentos comerciales. Es el edulcorante utilizado en la mayoría de los productos “sin azúcar” que existen en el mercado, por tanto, su principal fuente serán los productos procesados. Destacar su utilización también como aditivo (estabilizante…) en alimentación y en la elaboración de diversos fármacos (multivitamínicos, broncodilatadores, expectorantes..) de ahí la necesidad de revisar el etiquetado de todos estos productos. Dato importante, pues se tiende a suplementar por las carencias que acarrea dicha dolencia y no se tiene en cuenta el sorbitol que pueden contener estos suplementos, agravando la situación. Los polioles son frecuentemente añadidos para edulcorar de forma acalorica, entre ellos podemos destacar: Sorbitol (E-420), Manitol (E-421), Xilitol (E-967), Maltitol (E-965) e Isomalt (E-953).

Las principales fuentes naturales de fructosa son LA FRUTA, VERDURA Y LEGUMBRE, sin embargo, no toda la fruta y verdura es igualmente perjudicial. Que una verdura/fruta sea mejor tolerada que otra depende NO SOLO de su aporte en fructosa, sino también de su contenido el polialcoholes y glucosa. Así pues, si una fruta/verdura tiene menor contenido en fructosa que otra pero presenta alto contenido en polioles y bajo contenido en glucosa, se tolerará peor que otra con un contenido mayor en fructosa pero menor en polioles y cantidades equivalentes de glucosa. Más adelante se verá con detalles que fruta/verdura debemos evitar y cuales se permitirán en la fase moderada del tratamiento.

 

Dieta controlada en fructosa y/o sorbitol

En el tratamiento de la malabsorción de fructosa y/o sorbitol es necesario disminuir la ingesta de estos azucares hasta un nivel que no provoque sintomatología. El tratamiento dietético tiene como primer objetivo la remisión de síntomas. Va a consistir en excluir de la dieta todos los alimentos que contengan fructosa, inicialmente se pautará “la dieta sin fructosa estricta” eliminando todas las fuentes de fructosa (toda la fruta, verdura y legumbre sin excepción), independientemente del grado de intolerancia hasta la remisión de los síntomas (en caso de diarreas se controlará también la fibra insoluble y puede ser recomendable el control de la lactosa pues el paciente puede haber generado intolerancia a este nutriente secundariamente). La dieta estricta no debe prolongarse más de lo necesario por su severidad y precariedad nutricional, pudiendo precisar suplementación.

Tras la remisión de los síntomas, se aplicará “la dieta sin fructosa moderada”. Vamos a introducir de forma gradual alimentos con contenido en fructosa para averiguar qué cantidad de fructosa el paciente es capaz de tolerar (identificar grado de intolerancia) sin que aparezcan síntomas. Esto nos va a permitir, por un lado controlar la fructosa, por otro, cubrir demandas nutricionales de nutrientes en riesgo. Al mismo tiempo, la mucosa se ha recuperado, la fibra supone una alternativa muy interesante que nos proporcionará micronutrientes, en esta fase, por tanto, ya no se debe restringir, al igual que la lactosa.

Fruta, verdura y productos permitidos/prohibidos:

PRODUCTOS A EVITAR EN LA INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA Y POLIOLES: miel y mermeladas, dulces llamados “sin azúcar” (revisar etiquetado), todos los bollos, galletas, pasteles, helados y postres industriales envasados en los que en los ingredientes aparezca la fructosa o los polioles . Caramelos y chicles sin azúcar, productos a granel de pastelería….

SI SE PUEDE TOMAR: Azúcar blanco o moreno (sacarosa) con moderación, melaza (miel de caña), sirope de arce, glucosa, sacarina y ciclamato.

FRUTA QUE SE DEBE EVITAR (supresión total incluso en fase moderada): manzana, pera y sus zumos; mango, caqui, sandia, rambután, aguacate, moras, cerezas, nectarinas, lichi, ciruela, plátano, uva, frutas desecadas (ciruelas pasas, dátiles..).

FRUTA PERMITIDA (en fase moderada): arándano azul y rojo, baya de boysen, melón, pomelo, kiwi, limón, lima, mandarina, naranja, maracuyá, papaya, piña, frambuesa, fresa, melocotón y albaricoque.

VERDURA/LEGUMBRE QUE SE DEBE EVITAR (supresión total incluso en fase moderada): alcachofas, espárragos, remolacha, coles de bruselas, col (repollo), escarola, hojas de diente de león, hinojo, lechuga, coliflor, setas, AJO, CEBOLLA, PUERRO Y TODAS LAS LEGUMBRES (garbanzos, lentejas, alubias, habas, guisantes y soja).

VERDURA PERMITIDA (en fase moderada, prácticamente el resto): judías verdes, pimiento, zanahoria, apio, cebollino, alfalfa, brotes de bambu, col china, pepino, endibia, jengibre, aceitunas, perejil, patata, boniato, acelgas, cebolleta (parte verde), espinacas, tomate, nabo….

VERDURAS QUE AUNQUE BIEN TOLERADAS EN GENERAL, PUEDEN PROVOCAR MOLESTIAS EN ALGUNAS PERSONAS (en tal caso evaluar su tolerancia, siendo más estrictos en las cantidades): brócoli, maíz crudo, berenjena, calabaza, calabacín.

 

Recomendaciones generales:

1-En la fase moderada la recomendación en cuanto a la fruta y verdura PERMITIDA será la siguiente: Probar y ajustar la cantidad según los síntomas, que aparecerán entre media hora y las 24 h siguientes en el caso de cantidad excesiva, que habrá que disminuir hasta que no aparezcan síntomas.

2-Donde dice evitar es prohibición absoluta tanto en fase estricta como en fase moderada. Una vez hecha la supresión de lo que no se puede comer hay que controlar y medir la cantidad que se tolera de los productos permitidos, pues toda la fruta y verdura contiene fructosa y polioles, pero se permiten las de menor contenido, si se toma demasiada cantidad de estos, el resultado será el mismo que comiendo menos de las prohibidas, por tanto, se reproducirá el problema y los síntomas. Ello significará cantidad excesiva de ese alimento.

3-En general se puede llegar a tolerar hasta dos piezas pequeñas de fruta permitida y un platito de verdura de las permitidas, o dos platitos de verdura y una fruta pequeña de las permitidas. Algunas personas puede que toleren más o menos en función al grado de intolerancia, se probará bajando la cantidad si no se tolera o bien subiendo, en caso de mayor tolerancia, poco a poco hasta que reaparezcan. Lógicamente solo se probará cuando ya se haya conseguido habituar al régimen y no tenga molestias prácticamente.

4-Cuando se supere la dosis tolerada en una comida entre los primeros 15 min y las siguientes 24 h reaparecerán los síntomas. Habrá que investigar lo ingerido e identificar al responsable, de tal manera que la siguiente vez, se deberá reducir la cantidad del alimento que pueda ser el culpable de los síntomas.

5-Procurar no tomar la verdura cruda por las noches ni sola, reservarla para las comidas. Al introducir la fruta, es preferible incluirla durante el día en lugar de la noche.

6-Al principio conviene no mezclar varios ingredientes (cremas, purés, combinados con varias verduras..) e ir probando e introduciendo una única verdura. Así, en caso de aparición de síntomas, sabemos quién es el responsable. Más adelante, pueden hacerse combinaciones con aquellos alimentos que han sido previamente bien tolerados.

7-Precaución con los caldos. Estos todo lo que suelta la verdura, tomarlos solo de carne o pescado cocidos sin verdura.

8-El vino es rico en azucares y alcoholes fermentados, no suele ser bien tolerado, sobretodo, el tinto. Algunas personas toleran la cerveza.

9-No hacer pruebas de tolerancia de frutas, verduras u otros productos que no estén permitidos, sobretodo, mientras haya síntomas. Estos alimentos pueden introducirse con mucho cuidado, con estricto control de las cantidades, cuando haya total ausencia de síntomas. Lo adecuado sería prescindir de ellos de forma permanente.

10-Las alimentos que no pertenezcan al grupo de verdura/fruta/legumbres/dulces, se pueden tomar sin problema (carne, pescado, pasta, pan, arroz…) salvo que exista otro problema o enfermedad añadida.

11-Cuando ya nos hemos habituado a la dieta moderada, realizándola correctamente, teniendo controlada la situación y en ausencia total de síntomas, si cometemos un exceso algún día, tener en cuenta que los síntomas percibidos serán mucho más intensos que antes del comienzo de la dieta sin fructosa.

12-Cuando se produce sobrecrecimiento bacteriano, será el facultativo quien deberá valorar la administración de antibióticos.

13-En cuanto a los probioticos (bacterias que regenerarán nuestra flora autóctona, pero sin prebiótico, es su alimento, y ello conduciría al sobrecrecimiento) pueden ser útiles para controlar la flora bacteriana cuando no hay proliferación excesiva de bacterias o después del tratamiento antibiótico.

14-EN CUANTO A LA CEBOLLA Y EL AJO: Son de las verduras más perjudiciales debiendo evitarlas de forma estricta y permanente (cebolla roja, blanca o española, puerros, chalotes y ajo). La supresión total puede resultar difícil pues son utilizados continuamente en diversos menús y recetas, son “un fondo de armario” en la cocina tradicional, muchos alimentos procesados los contienen (salsas comerciales y platos preparados..), casi todas las salsas de los guisos y cuidado en los restaurantes teniendo la precaución de elegir menús exentos en ellos. Otros ejemplos que pueden contener y debemos evitar: la sal sazonada, sal de hierbas, las hortalizas en polvo, las deshidratadas, caldos, sopas, adobos y muchas salsas de carne o pescado preparadas.

15-ALTERNATIVAS AL AJO Y CEBOLLA: cebollinos, la parte verde de las cebolletas, especias con jengibre, cilantro, albahaca, hierba de limón, chile, menta, perejil, mejorama, orégano, tomillo y romero.

16-Los frutos secos son ricos en polioles, tomarlos con mucha moderación, valorando tolerancia y vigilando la aparición de síntomas, por supuesto, en fase moderada.

Por último, no debemos olvidar que se trata de una dolencia crónica, la ausencia de síntomas no significa que haya desaparecido, este hecho se debe al control en la dieta de la fructosa, por tanto, se debe recomendar la dieta sin fructosa moderada DE FORMA PERMANENTE, llevando estricto control de sus fuentes alimentarias, tanto en calidad (eligiendo las permitidas) como en cantidad. El paciente ha aprendido que cantidades de verdura/fruta de las permitidas es capaz de ingerir sin provocar síntomas.